专家谈最严医疗控费:逼着病院通过其余环节盈


ʱ䣺2021-02-21

  触及利益比触及灵魂还要难

  本文首发于总第836期《中国新闻周刊》

  最严医疗控费背后

  降低药品或耗材占总医药费的比例这种管控方式并不新颖。朱恒鹏在访问医院、医生、社保官员中发明,控制药占比岂但没有降低反而推高了患者的总体医药费用。比如,某疾病本来的医药总费用是8000元,药品占6000元,耗占比75%。政府曾将药占比的划定为不能超过50%,那么,许多医生的做法是,增加4000元的检查费用,将总费用推高至12000元,从而使药占比降至50%以下。“为什么管制前医院不直接受12000元?由于现有的医疗服务是不完整竞争市场,只管竞争有限,但存在的一点竞争使公立医院不能把价格推高到12000元。”

  在周青看来,国产和进口耗材的品质广泛存在差异。比如,髋关节和膝关节置换手术中的假体,相比进口假体,国产假体的骨长力(假体与骨头彼此成长、匹配的能力)、耐磨度和使用寿命都要更差一些。

(材料图片)生产线上的输液针。图/新华

  除了集中洽购跟把持药占比、耗占比外,《中国消息周刊》还向朱恒鹏讯问了近年医改所采用的“两票制”“耗材网上阳光采购”“省级集采同盟”等管制方法,他以为,这些管制无一例外,“都不会增添权利寻租难度,不能减少贸易腐朽,不会下降药品和耗材的价钱”。

  实际上,国家层面对控费的要求,早在2011年便已提上日程。2011年5月,人社部宣布《关于进一步推动医疗保险付费方式改造的看法》,激励医保部分摸索总额预支支付方式。

  对朱恒鹏的上述观点,也有人提出质疑:纪检部门监视十来个招标办工作职员,岂不是比监督上百名医院管理者更轻易?

  同时,根据经济学中的“棘轮效应”(指人的花费习惯构成后存在不可逆性,易向上调剂,不易向下调整),引入“药占比管制”以后,医生均不会通过减少药品收益满意管制要求,而只会提高检查费用。终极,朱恒鹏得出了颇为玄色风趣的论断,“管制的引入打消了原来就有限的竞争,起到了促成‘价格联盟’的作用,医院想做却做不到的事件,政府帮他们做到了!”

义务编纂:张义凌

  而在医保支付环节,更为先进的控费方式是按病种付费和DRGs付费。按病种付费是指,每一个病种肯定一个医保报销上线,其余由医院承当。而DRGs则是世界上公认最为进步的精致化控费方式,即依据患者年纪、性别、诊断、住院天数等综合因素,迷信确定报销上限。

  中国社科院经济研究所副所长朱恒鹏称,“个别来说,这种情形一方面是患者支付才能提高,另一方面是医保宽松。贵州在‘两保合一’进程中,新农合转向人社部门,但它的政策文件也没有明确让人社部门尽快接过来,所以我猜忌卫计委是不是在突击消费新农合的经费。”

  在医药营销业内人士刘谦看来,这不可能降低药品的价格,“药品的招标也搞了有十几年了,你认为药品价格降下来了吗?没有降,它也降不下来,你如果降了,那药企就换种规格、换一种剂型,略微面目全非,又搞了个高价的过来。”

  贵州省卫计委、发改委、人社厅等五部门在2016年6月结合发布的《关于印发贵州省掌握公破医院医疗费用分歧理增长的实施方案》(以下简称《实施方案》)中提到颇多控费办法,其中条为:对用量大、金额高,多家药企出产的非专利药品采取省级药品集中采购。

  此外,朱恒鹏也提到技术上的不成熟,“卫计委始终没做标准的诊疗路径,没有尺度的诊疗门路,则按病种付费就很困难。”但他也强调,“技术问题并不是主要的”。

  《实施方案》还提到了“将药占比降至30%,耗占比降至20%”的管控方式。在朱恒鹏看来,“这无非就是逼着医院和医生通过其余环节盈利。比方,医生能够增长检讨名目或进步其他费用,从而通过‘加大分母’的方式来实现药占比、耗占比的降低。”  

  周青称,医院控制总额费用的方式,重要是将目的层层分解到科室,再由科室把控。

  医院对于医生的考核,有看似抵触的两方面:一方面盼望医生创收,另一方面要到达国家控费要求。“最终对医生利益最大化的方式,便是尽可能地创收,同时将费用增长率刚好保持在控费政谋划定的10%。”周青称,澳门开奖现场直播平台

  早在2011年,朱恒鹏就对公立医院的种种弊端提出了系统性的解决方式,其中核心的部门是:解除公立医院垄断地位,放开医疗服务价格管制。现在他说,“公立医院的问题,一时半会儿解决不了。困难一方面在于观点陈腐,另一方面是,固有的利益格式难以攻破。”对医疗行业的现状,他援用李克强总理曾经说过一句话:“触及利益比触及灵魂还难。”

  周青承认,控费前确切存在适度医治的情况——医生会尽可能地开药,尽量使用价格高的耗材,以提高科室和个人的收入。但年底的这拨紧急控费措施,却也造成了医疗服务水准降落,“说倒退了5~10年,是不外分的。例如缝合环节,普通丝线和蛋白线都能起到缝配合用,但效果却有所不同。”周青说,比如一些女性的伤口是在脸上或者额头,比拟丝线,如果使用蛋白线会让疤痕小良多。此外,相比蛋白线,丝线需要拆线,患者要跑两次医院。

  (文中受访医生周青为化名)

  2017年12月28日,《中国新闻周刊》向贵州省卫计委发去采访函,懂得此前历次管制政策的履行后果。该省卫计委宣扬处称,已部署至各部门筹备材料,将会书面回应。然而三天后,对方称无奈供给资料回复记者的采访。

  原题目:“这无非是逼着医院和医生通过其他环节盈利”:史上最严医疗控费背地

  对于贵州省医疗费用的较高增幅,从事医药营销近20年的业内人士刘谦猜想,可能与2016年新农合与城镇医保的合并有关。“合并了,乡村这块的(医疗)程度就提高了。像贵州这种经济绝对落伍的地区,肯定开销会更大的。”

  而朱恒鹏认为,省级集中采购反而带来更多腐烂。“如果药企可能把个省数百家公立医院的院长、副院长、药剂科主任拉下水,可以把十来个市级招标办拉下水,为什么就不能把省招标办那十多个人拉下水?”

  “触及好处比涉及灵魂还难”

  上述两个政策的背景是医疗费用近十年的高速增长:2003年~2011年间,海内公立医院医疗收入年增速达20%左右。医疗费用高速增长的原因之一是医保覆盖率的提高。2011年,卫生部时任部长陈竺在国新办举行的新闻发布会上称,城乡居民加入职工医保、城镇居民医保、新农合人数超过13亿,笼罩率达95%以上。

  朱恒鹏对此回应称,“这个质疑成立的条件是,实施政府集中采购制度以后,纪检部门只须要监管招标办,不需要持续监管医院治理者和医生。而事实上,实施集中采购当前,医药公司的公关对象除了医院管理者和医生,又增加了招标办和管着招标办的官员。” 

  按照周青的说法,控费后医院的住院病人数目减少了很多。此前他所在的病区除了70余张病床外,还要在走廊加床10~20张。自从控费以后,走廊的病床已经撤走了。“如果多收病人的话,费用就控制不住了。”

  医疗控费当面的窘境

  在周青看来,难题有二:一方面,一些疾病谱较庞杂的疾病,按病种付费技巧上比较艰苦,“现在拿出来做单病种付费的疾病,都是步骤比拟简略的,比如阑尾炎手术。”另一方面,医生对于单病种付费不积极性。起因在于,科室的收入是年底医院考察的主要指标,单病种付费会降低科室收入。“医生是不乐意把太多疾病拿出来做单病种付费的,当初都是拿一些自身破费就不高的疾病做单病种付费,以应答上面的政策。”周青称。

  邻近2017年年底,从贵州、四川等省传出“医疗耗材限用”的新闻,医疗界从业人士对此纷纭叫苦不迭,并引起舆论的普遍关注。为此,《中国新闻周刊》采访了有关省份的医生、国内医药营销行业人士和医疗政策专家。通过考察、采访发现,这次控费、“限耗”风波,不仅对医院、医生和患者各方面均有影响,而且,“限耗”背后种种试图挤压医疗费用水分的政策是否能真正见效,也成为惹人思考的问题。

  限定使用高值耗材,至少在短期确实能减少耗材的费用。像前述的高值耗材,蛋白线要几百元,而丝线只有几块钱一包;进口髋关节、膝关节假体至少要4万,国产只要2万多。

  2012年,国务院发布《“十二五”期间深入医药卫生体系改革计划暨实施方案》,提出要在全国范畴内踊跃推行总额预付、按病种付费等新型付费方式。

  此外,限定高值耗材还会影响手术效力。周青举例说,如果不必切割吻合器,在切除肺大泡手术时,开胸、重复检查找到肺大泡至少要三四个小时。而如果使用切割吻合器,打个小孔进去,切下来就完了,可能只要要一个小时。时间短,对病人损害小。

  这次紧急控费的指标压力则直接起源于2016年6月国度卫计委出台的《对于尽快断定医疗用度增加幅度的告诉》,其中明白请求各地将医疗费用的年增长率节制在10%以内。

  在他的印象中,这次控费的力度是多年来最严厉的一次。其中,限度局部耗材的使用,是控费的方式之一。比如,周青所在的医院要求,能用国产的耗材尽量使用国产的;能用一般丝线,就不要用蛋白线等价格高的缝合线。

  支付环节的较量

  朱恒鹏的调研也佐证了省级药品集中采购的无效,其论文《管制的内生性及其成果》称,2009~2010年各省份实施的药品省级采购招标中,中标药品的价格不仅没有降低,反而大多数显明高于此前基层医疗机构的采购价。

  周青听到控费政策时正在医院上班,他的第一反映是,“有点荒谬,感到这个(政策)有点太‘霸王’了。”周青是贵州省某三甲病院的骨科医生,已经从事医疗工作11年了。

  贵州省卫计委在2017年10月19日发布的《关于控制医疗费用不公道增长和过快增长的紧急通知》显示,贵州省2017年185家公立医院1~8月的医疗收入较去年增长了18.05%。

  “手术时间长,象征着麻醉时间长。麻醉对人体生理环境的伤害是难以评估的。准则上来说,确定是麻醉时光越短,对人身材的侵害越小。”周青说,麻醉时间长实际上会增加麻醉的费用,“全麻可能每小时多少百到一千块钱”。但他否认,即使如此,不应用切割吻合器的手术,总体费用仍是会更低。“一把切合吻合器就要五六千块钱,加上两三千块钱的钉子,可能要近一万元。”

  紧迫控费下的医生

  本刊记者/隗延章

  这与中国社科院经济研讨所副所长朱恒鹏的察看一致,他认为,最中心的问题在于公立医院的垄断位置。“医保能付多少钱、患者能自费多少钱,对于这些钱,(医院)会全部掏光,什么付费方式都不解决问题。其他地域试点按病种付费、DRGs付费,成果也都是如斯。”

  周青称,他所属的贵州省某三甲医院并未采用DRGs付费,按病种付费也仅仅集中在少数疾病上。“可能占总体患者比例的非常之一都不到。”

  这在朱恒鹏看来,有违保险本身的“大数法令”,他说明说,“参保人数越多,风险分散水平就越大,医保基金风险就越小。在医院层面实施总额预付制,即是是把一个大的风险池分级为一个个小风险池,每个小危险池对应着一个医院,每个池子疏散风险的能力就弱了。”

  贵州省国民政府办公厅在2016年12月出台的《贵州省整合城乡居民基础医疗保险轨制实行计划》显示,新农合需在2018年1月1日前实现市级兼顾,县级新农合历年结余基金2017年12月底前全体归集市(州)。

  周青称,固然院方要求限用耗材,但也并非相对不能使用。依照医院的要求,根据患者的病情,必需使用高值耗材的,可以向院方申请,审批流程需要半天左右。另外,假如患者乐意自费使用入口耗材,而非走医保,也可以使用。

  此外,省级集中采购还会导致处所维护主义,使政府倾向本地药品、耗材企业。周青称,“好比生理盐水,在贵州省内医院的采购体系中既有四川的,也有贵州的,但四川的生理盐水老是处于所谓无货状况。”


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